2019年第4号公告(6):西安市2018年至2019年6月底医疗保险基金的筹集、管理、使用情况专项审计结果

根据《中华人民共和国审计法》规定,西安市审计局(以下简称市审计局)对西安市2018年至2019年6月底医疗保险基金的筹集、管理、使用情况进行了专项审计。

一、基本情况

本次医疗保险基金审计涉及市级统筹的城镇职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金、职工生育保险基金三项基金。医疗保险业务由2019年新成立的市医疗保障局负责管理,业务经办机构为市人力资源和社会保障局所属西安市社会保险管理中心(以下简称市社保中心)。

2018年,三项基金收入合计1799307.21万元,支出合计1316872.79万元,当年结余合计482434.41万元,累计结余合计2620665.85万元;2019年1-6月三项基金收入合计466277.57万元,支出合计734038.38万元,当年结余合计-267760.81万元,累计结余合计2352905.04万元。

审计结果表明,2018年至2019年6月底,我市医保体系建设不断完善,各项医保基金在筹集、管理、使用等方面基本能够执行国家相关政策法规,市社保中心及相关部门所提供相关资料基本真实反映相关年度基金收支和资产负债情况。

二、审计发现的主要问题

1. 按病种付费的病种数量未达到国家规定的标准。

2. 部分定点医院存在分解住院,涉及1871人次、基本医疗保险统筹基金2979.84万元。

3. 个别定点医院上传市社会保险信息系统的信息不准确。

4. 个别定点药店存在空刷医保卡问题,涉嫌套取医保基金。

5. 医保卡刷卡管理不够规范。

6. 未制定定点医院上传社会保险管理信息系统统一的标准规范。

三、审计处理情况和建议

对上述问题,市审计局已依法出具了审计报告。

针对审计发现的问题,市审计局建议:建立信息共享机制;完善相关医保政策;制定社会保险管理信息系统数据标准;加强基金的日常监管。

四、审计发现问题的整改情况

对审计发现的问题,市医疗保障局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委员会、市民政局、市财政局按照审计处理意见及时采取措施正在进行整改。